어린이놀이시설 등록 신고서

설치자 (관리주체)	성 명		사무실 전화	※ 핸드폰 번호 입력 불가
어 린 이 놀이시설	지역분류	○○시・도 ○○시・군・구 ○○읍・면・동
	시설명	○○아파트 101동 옆 놀이시설 ※ 동일주소에 복수의 놀이시설이 있는 경우 구체적 위치(예, 101동 옆) 표시 요망
	도로명주소	우편번호, 주소 등 구체적으로 기재 ※ 도로명 주소가 없을 경우 지번주소 기재
	설치장소	주택단지, 도시공원, 어린이집, 식품접객업소, 목욕장업소, 식품접객업소, 도로휴게시설, 아동복지시설, 대규모점포, 놀이제공업소, 학교, 유치원, 학원 중 선택	의무여부	의무 또는 비의무 중 선택
	민간/공공구분	민간시설 또는 공공시설 중 선택	설치일자	yyyy년 mm월 dd일
	실내외 구분	실내 또는 실외 중 선택	물놀이형 놀이기구	포함 또는 미포함 중 선택

※ 어린이놀이시설 안전관리법이 개정되어 서식이 신설되기 전까지 임의 서식으로 사용